2018，全民醫(yī)保“惠”不停
邁進“六險二金”成好企業(yè)新“標配”的新時代，我國社保領(lǐng)域不斷健全制度、擴大范圍、提高待遇、強化服務(wù)，讓廣大職工勞有所得、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。
在社保各領(lǐng)域的改革推進中，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險等緊密銜接，構(gòu)筑起了多元化多層次全民醫(yī)保體系?；踞t(yī)療保險基本實現(xiàn)全民參保，大病醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保人員全覆蓋。全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進。
今年以來，隨著主導(dǎo)醫(yī)療市場的主要政府部門的職責被重新調(diào)整，相關(guān)改革加快向深水區(qū)挺進，同時也面臨著不小的挑戰(zhàn)。但改革只有進行時，沒有完成時。未來，更應(yīng)扎實推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、推動藥品降稅降價、加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，努力建成更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。——編者
異地看病，醫(yī)保報銷分分鐘！
本報記者 吳雪君
12月18日，在海南省人民醫(yī)院，年過七旬的四川籍老人李富農(nóng)站在醫(yī)院結(jié)算窗口的一旁，等著兒子辦理報銷手續(xù)。
李富農(nóng)的醫(yī)保關(guān)系在四川，到海南住院屬于跨省異地就醫(yī)。記者在現(xiàn)場看到，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，李富農(nóng)的兒子只繳納了老人自付部分的1900多元，報銷部分的8640元持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
往返奔波累、報銷周期長、手續(xù)復(fù)雜、墊付資金壓力大等問題，曾是眾多患者異地就醫(yī)時的痛點。不過，去年國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的全國聯(lián)通，省去了參保人員“墊支”的負擔與“跑腿”的麻煩。
截至今年11月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為14761家，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算135.7萬人次，醫(yī)療費用326.2億元，基金支付191.6億元，基金支付比例達58.8%。越來越多的參保人享受到異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利。
“在醫(yī)院窗口就可以報銷，太省事了”
作為全國首批啟動基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的22個省份之一，目前，海南省醫(yī)保異地結(jié)算合作范圍已擴大至全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)14761家醫(yī)院。
由于李富農(nóng)患有冠心病，兒子一直想讓他跟隨自己在海南居住。“但以前報銷的手續(xù)繁瑣不說，還常因單據(jù)不全等兩頭跑，一次報銷要好幾個月。”2012年，李富農(nóng)曾在?？谧≡海恢芟聛砘?000元。那次報銷經(jīng)歷，把李富農(nóng)“整怕了”。
前些年，像李富農(nóng)這樣，由于異地就醫(yī)報銷不暢，不愿到子女生活的城市居住的老人不在少數(shù)。
不過，他們的這些顧慮，隨著異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建成和開通，得以消除。
2016年9月，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)合作協(xié)議，海南省異地就醫(yī)結(jié)算的合作統(tǒng)籌區(qū)達到了223個，率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。
簡單來說，跨省異地就醫(yī)結(jié)算只需三步：先備案登記、選定點醫(yī)院、持卡就醫(yī)。
“現(xiàn)在出院后在醫(yī)院窗口就可以報銷，太省事了。”如今，李富農(nóng)已安心在海南養(yǎng)老。
今年前三季度，海南通過國家平臺異地就醫(yī)結(jié)算共17296人次，其中海南省在外省發(fā)生12634人次，總醫(yī)療費28601.04萬元，醫(yī)?；鹬Ц?0940.73萬元;外省在海南省發(fā)生4656人次，總醫(yī)療費用8833.87萬元，醫(yī)?；鹬Ц?518.33萬元。
患者不用再墊付報銷費用
除了讓患者少跑路，異地就醫(yī)直接結(jié)算還免除了他們籌錢的重擔。
劉輝軍從安徽來?？诋斀ㄖと艘延腥?。今年7月，他因車禍被送往?？谑械谌嗣襻t(yī)院治療。
經(jīng)診斷，車禍導(dǎo)致劉輝軍肝臟破裂需手術(shù)。正當他的家人為手術(shù)費用愁眉不展時，醫(yī)護人員說，劉輝軍可以走跨省就醫(yī)結(jié)算，出院時，新農(nóng)合報銷費用直接結(jié)算，劉輝軍只需支付自付部分就可以。
聽完介紹，劉輝軍的家人如釋重負。記者在該院付費窗口發(fā)現(xiàn)，來自貴州和湖南的兩名患者也順利辦理了新農(nóng)合跨省就醫(yī)入院手續(xù)。
“患者不用墊付報銷費用，這極大地減輕了他們的經(jīng)濟負擔。”錢的問題讓該醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作人員史方海感觸頗多。
記者了解到，在解決資金問題時，人社部門設(shè)計了一套省級之間“先預(yù)付后清算”的制度——部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定預(yù)付金額度，各省(區(qū)、市)可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。
記者從海南省社會保險事業(yè)局獲悉，截至2018年前三季度，海南已撥付北京、上海、江蘇等21個省(市)預(yù)付金5783萬元;已收重慶、吉林、黑龍江、新疆等20個省(市、區(qū))預(yù)付金2986萬元。
看病按就醫(yī)地目錄報銷
由于各省市的醫(yī)保政策和就醫(yī)目錄并不統(tǒng)一，如果醫(yī)院醫(yī)生針對病人逐一了解情況并不現(xiàn)實，反之，使用不在參保地醫(yī)保目錄類的藥品，又會增加患者的經(jīng)濟負擔。
而這一問題在異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中得到解決。因為這項政策采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報銷原則。
據(jù)了解，就醫(yī)地目錄就是參保人員跨省就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，
包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄，診療項目和服務(wù)設(shè)施標準;參保地政策就是參保人員跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等;就醫(yī)地管理，即參保人員跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理。
“以一位河北某市的參保人員到北京就醫(yī)為例，他看病時執(zhí)行的是北京的目錄，但基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行河北所在市的政策，同時北京市經(jīng)辦機構(gòu)要像對待本地參保人一樣為他提供同樣的服務(wù)和管理。”一名業(yè)內(nèi)人士介紹說。
期待惠及門診和慢性病患者
“目前異地就醫(yī)直接結(jié)算主要惠及異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員。”海南省社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險處工作人員陳黎麗介紹，“只要符合異地就醫(yī)條件，都可以直接結(jié)算。”
然而，異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費用的報銷，門診、購藥費用還不能異地結(jié)報，這是不少省份深度推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的難點。
此外，一些慢性病患者在參保地可以享受一定限額和比例的門診報銷，但他們到了異地卻無法享受，或只能通過在異地住院的方式享受，這不僅給患者造成了諸多不便，還會導(dǎo)致醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的浪費。
在史方?？磥?，比起住院病人，門診患者的病情雖較輕，但數(shù)量更為龐大。將異地就醫(yī)直接結(jié)算的惠及面擴大到門診患者，是不少人期盼的福利。
“目前，我們也在加緊研究門診慢性病全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法。不過與住院相比，門診直接結(jié)算更復(fù)雜。”陳黎麗透露，各地門診報銷水平不同，且門診人多面廣，即時結(jié)算時效要求高，需要更高標準、更穩(wěn)定的結(jié)算系統(tǒng)。
陳黎麗說，“相信隨著相關(guān)制度及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的完善，參保人特殊門診的費用也能實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，進而徹底結(jié)束參保人必須回參保地報銷的歷史。”
讓更多救命救急的好藥納入醫(yī)保
本報記者 羅娟
幾個月前，電影《我不是藥神》熱映，癌癥患者面對昂貴抗癌藥的困境與沖突，刺痛了很多人的心。
在這部電影引發(fā)關(guān)注的同時，一場為了讓更多抗癌藥降價并進入醫(yī)保目錄的國家談判正在進行。最終，17種昂貴的抗癌藥降價并進入醫(yī)保目錄。
一粒藥，關(guān)乎性命。一粒藥的價格，關(guān)乎患者的生存希望的大小。
藥品談判如何定出底價?如何既能滿足納入醫(yī)保目錄的要求，又能讓藥企有合理的利潤并心甘情愿地接受呢?這背后，跌宕起伏。
高價抗癌藥進入醫(yī)保，會不會擠占了普通人需要的“感冒藥”的醫(yī)保費用?這要求，公平合理。
醫(yī)保目錄的更迭，關(guān)乎所有參保者的福祉。
藥價平均降幅達56.7%
《我不是藥神》中，慢粒白血病患者需要長期服用瑞士“格列寧”維持生命，每年藥費超過40萬元。
驚人的藥價，讓“一粒藥”拖垮了一個家庭。抗癌藥進入醫(yī)保，給無數(shù)家庭帶來希望。
今年6月，剛剛掛牌不到一個月的國家醫(yī)保局負責落實督促抗癌藥加快降價。
經(jīng)過腫瘤專家選定，20種抗癌藥初步入選;經(jīng)過國家醫(yī)保局和企業(yè)溝通，有12家藥企愿意就他們的18種抗癌藥進醫(yī)保目錄進行價格談判。
談判要有底牌，而這張底牌是經(jīng)過多輪測算而來。18種談判藥品種類確定后，評估專家被分為兩組進行平行測算。一組從藥物經(jīng)濟性角度，即購買藥品的成本與患者獲益是否具備優(yōu)勢，評估談判品種的性價比，并得出合理的價格區(qū)間。另一組則由地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員組成，對發(fā)病率、患病人數(shù)預(yù)算、藥品納入醫(yī)保后需承擔多少費用等評估測算。由此，18種藥物的心理價位，即談判的底牌被確定。
9月15日，準入談判正式展開。據(jù)介紹，談判在封閉的環(huán)境進行，無關(guān)人員均不能在場旁聽。談判過程中，德國一家公司的談判代表們先后三次從談判室走出來，或在走廊里悄悄商議，或反復(fù)打電話和總部溝通。
最終，參加談判的18種抗癌藥中有17種談判成功，藥價平均降幅達56.7%。17種藥品中包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，癌癥患者將減輕用藥負擔，享受到醫(yī)保改革的紅利。
一種藥一年能省十幾萬元
阿扎胞苷是治療白血病的藥物，也是此次談判的藥物。此前，該藥物注射一年要花21萬元。經(jīng)過談判，該款注射劑降幅達59.81%。也就是說，降價后，每年只需8.44萬元。
阿扎胞苷被納入醫(yī)療保險基金支付范圍，這意味著患者的用藥成本進一步降低。以職工醫(yī)保70%的報銷比例為例，8.44萬元的阿扎胞苷治療費用，個人每年只需承擔2.5萬元。
從一年21萬到一年2.5萬元，一種藥一年就能省十幾萬元，這給更多患者帶來了生的希望。
2017年底，王清患上肝癌三期。這個消息幾乎擊垮了這個家庭。聽說患肝癌的同事每年花30萬元“保命”。全家人揪心病能否治好，也擔心昂貴的治療費從哪里來。
王清的女兒先去北京同仁醫(yī)院辦手續(xù)，醫(yī)院通知她，在社?？ㄖ?，還要單獨辦理一個“特病”的卡，“你趕上了抗癌藥進入醫(yī)保。”
第一期治療結(jié)束后，王清開始安心地看病，并把掛中介的房子給撤了下來。
這一年，王清“抗癌”的醫(yī)藥費共計20多萬元，而他自己只花了約10%，九成費用都從社?？ɡ飳崟r結(jié)算直接報銷了。
如今，王清病情有所緩解，家里又有了歡聲笑語。
讓人們用得上必需藥
醫(yī)保資金和醫(yī)保目錄有限，抗癌藥進醫(yī)保會不會擠占更多人必需的“感冒藥”的位置?
抗癌藥和感冒藥之爭，是醫(yī)保目錄勢在必行的“騰籠換鳥”，事關(guān)所有職工群眾能否公平地買得到藥、吃得起藥。
事實上，我國看病的報銷比例有兩個統(tǒng)計口徑，
一是社保目錄的政策報銷比例，另一個是實際住院報銷比例。實際診療中，后者往往比前者要高。減輕患者的負擔，就要把需要全自費的藥品迅速納入社保報銷的范圍內(nèi)。
另一方面，“為讓患者享受到這些好藥，又不讓醫(yī)保基金出現(xiàn)嚴重赤字，所以我國通過價格談判來降低藥價，將藥價中不合理的成本擠掉。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示。
然而，一些進了醫(yī)保目錄的藥品在醫(yī)院里卻用不上。為此，11月29日，國家醫(yī)保局會同人社部、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實工作的通知》。要求各地有關(guān)部門要根據(jù)職責對談判藥品執(zhí)行情況提出具體要求，不得以費用總控、“藥占比”等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。
更多讓必需藥降價、進入醫(yī)保目錄的措施正在進行。從今年5月1日起，我國實際進口的全部抗癌藥實現(xiàn)零關(guān)稅，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進口環(huán)節(jié)增值稅稅負。國務(wù)院要求，不光要把降關(guān)稅，更要多部門聯(lián)動，從生產(chǎn)、流通等各方面綜合施策，真正把藥品價格降下來。
12月7日公示的帶量采購擬中選結(jié)果顯示，與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%，降價效果明顯。
日前，中央經(jīng)濟工作會議將“加強保障和改善民生”列為明年要抓好的重要工作任務(wù)之一，并要求把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。
醫(yī)保制度變遷大事記
本報記者 王維硯
伴隨社保制度的發(fā)展變遷，我國的醫(yī)保制度也在改革中不斷完善。
從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保的覆蓋范圍不斷擴大;從看病報銷不分“城里”“鄉(xiāng)下”，到異地就醫(yī)無需“跑腿”“墊資”，醫(yī)保制度的保障水平不斷升級。如今，一張社保卡在手，老百姓看病就醫(yī)有了最可靠的保障。
由單位保障走向社會保障
1978年以前，我國長期實行與計劃經(jīng)濟體制相統(tǒng)一的社保政策，即企業(yè)保險制度。企業(yè)包攬勞動者生老病死傷殘等福利。這一制度的弊端在于，企業(yè)負擔過重，難以輕裝上陣參與市場競爭。
上世紀90年代，國企改革進入深水區(qū)，大量企業(yè)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)，部分企業(yè)職工手中大量醫(yī)療票據(jù)無法報銷。政府實施多年的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療政策陷入困境。
1994年12月，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度的試點，為全國醫(yī)保制度改革探索經(jīng)驗。
1996年，國務(wù)院將試點范圍擴大到40多個城市，進一步探索統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式和運行機制。
覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保體系逐步建立
為加快醫(yī)保制度改革的步伐，國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》。此后，職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬轉(zhuǎn)向國家、單位和個人共同負擔，有了穩(wěn)定的籌資機制和來源。
進入新世紀，黨中央、國務(wù)院提出“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立，人人享有基本生活保障”。
2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知。
2007年7月，國務(wù)院正式開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，88個城市被列入試點范圍。
2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。
2011年，我國《社會保險法》正式實施。其中，第三章專門闡述了基本醫(yī)療保險的內(nèi)容。
制度完善，保障水平不斷提高
近年來，社會保險制度不斷完善，走向更加均衡和統(tǒng)一。
2012年8月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。
2016年1月，國家全面整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，看病報銷再也不分“城里”“鄉(xiāng)下”，城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的政策參保繳費、享受待遇。
2016年12月，《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》發(fā)布，為推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算列出時間表。目前，全國所有省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對接。
今年5月，國家醫(yī)療保障局正式掛牌。10月，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，將17種抗癌藥品納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》乙類范圍，并確定了醫(yī)保支付標準。在此之前，已有39種高價藥被“談”入醫(yī)保。
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