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記者季媛媛 實習(xí)生洪小瀾 上海報道從剛出生不久即可觀察到咖啡牛奶斑（CALMs），到隨著年齡增長，皮膚、椎旁等部位出現(xiàn)體積日益增大的瘤體，甚至有影響認知和腫瘤惡化的風(fēng)險……這類疾病是一大類罕見的累及神經(jīng)、皮膚等多個系統(tǒng)的綜合征，即神經(jīng)纖維瘤病。

【資料圖】

神經(jīng)纖維瘤病（NF）是累及多系統(tǒng)、致畸率和致殘率高、治療難度大的罕見病，該類疾病主要被分為三型，包括神經(jīng)纖維瘤病I型（NF1）、神經(jīng)纖維瘤病2型（NF2）和神經(jīng)鞘膜瘤?。⊿N ）。其中，NF1最為常見，會造成患者持續(xù)加重的疼痛、畸形、功能障礙和心理負擔(dān)，甚至危及生命，對患者及家庭造成沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。中國暫無相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，推算發(fā)病率為5/100萬。

I型神經(jīng)纖維瘤病 是累及皮膚、神經(jīng)、骨骼等多個系統(tǒng)的慢性綜合征，NF1患者具有頻繁的臨床問題，需要更長時間、更頻繁的住院，也帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負擔(dān)。NF通常不具備傳染性，但患者可能由于社會認知的缺乏而在社交、教育、就業(yè)等方面遭受歧視與孤立，產(chǎn)生一系列心理問題。

5月17日是世界神經(jīng)纖維瘤病關(guān)愛日，值此契機，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委副書記、院長王藝就NF1疾病診療現(xiàn)狀、未被滿足的臨床需求、如何實現(xiàn)規(guī)范診治等問題進行了分析。

“NF1這一疾病和神經(jīng)的過度生長或者異常生長有很大的關(guān)系。不單單是神經(jīng)系統(tǒng)的問題，這個疾病是多臟器累及的疾病，會有皮膚、骨骼、臟器損傷和功能障礙等危害。相對來說，這是一個罕見病，所以臨床、公眾對這個疾病的認知、臨床診斷、臨床的干預(yù)、疾病管理等方面，都面臨比較大的困難?！蓖跛噷τ浾弑硎荆诖?，在NF1診治過程中，不單單要延長病人的壽命，也要降低或者阻止疾病的進展，同時提升患者的生活質(zhì)量，這也是臨床最終的目標。

如何突破診治困境？

I型神經(jīng)纖維瘤病的全球新生兒中的發(fā)病率約為1/3000，約50%患者為家族性遺傳突變。

王藝介紹道，I型神經(jīng)纖維瘤病是遺傳性疾病，是由于NF1基因發(fā)生突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳病。

“所謂顯性遺傳病就是只要爸爸媽媽有一個染色體上面給到這樣的基因缺陷，NF1基因的缺陷，致病約50%。也就是說，如果爸爸或者媽媽存在帶病基因，那么。遺傳給下一代的概率約50%，”王藝說，這種遺傳病從受精卵階段發(fā)生突變，會影響整個全生命周期，由于它影響皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼，大腦認知，因此會導(dǎo)致不同系統(tǒng)非常復(fù)雜的癥狀。

NF1疾病的遺傳性導(dǎo)致了癥狀的復(fù)雜性。由于NF1為常染色體顯性遺傳病，由NF1腫瘤抑制基因的生殖系突變所致，NF1的基因突變導(dǎo)致腫瘤抑制機制發(fā)生異常，進而導(dǎo)致多種良惡性腫瘤的發(fā)生，累及皮膚、神經(jīng)、骨骼等多個系統(tǒng)，使得該疾病的癥狀較為復(fù)雜，延遲診斷問題極為普遍。

雖然NF1診療路徑明確，但疾病知曉度極低，且患者的臨床表現(xiàn)較為多樣化，患者往往需經(jīng)過新生兒科、眼科、影像科、神經(jīng)科、皮膚科，腫瘤科等多學(xué)科聯(lián)合診療后才能得到正確的診斷。調(diào)研顯示，NF1患者存在較為嚴重的誤診、漏診情況，從癥狀出現(xiàn)到確診，平均時間為 3-5 年。

由于I型神經(jīng)纖維瘤病常涉及多器官、多學(xué)科、多系統(tǒng)，并且發(fā)病率較低，神經(jīng)外科醫(yī)生對其臨床經(jīng)驗較少，這也要求臨床加強多學(xué)科診療模式（MDT）的建立。MDT模式也被認為更有利于高效率診治、管理NF1。

王藝表示，MDT在未來對于NF1這樣有藥可治的罕見病來說，今后將規(guī)范MDT工作機制，納入更多科室構(gòu)成學(xué)術(shù)團隊。同時對成員進行培訓(xùn)，促進診療均質(zhì)化、規(guī)范化，使NF1患者得到高質(zhì)量診療。

除了加強診斷，聚焦治療也成為一大方向。目前NF1治療手段也較為受限，其治療原則主要是依據(jù)不同的發(fā)病癥狀進行對癥治療，包括外科整形、手術(shù)切除腫瘤、放療等，并需要圍繞疾病所累及的臟器整體性評估、診斷、治療、管理、干預(yù)、康復(fù)。但85%的NF1不可手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大且復(fù)發(fā)率高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險為50%，且往往無法徹底切除所有病灶，治療效果有限。

王藝介紹，在司美替尼正式獲批之前，由于治療手段有限，需要建立隊列隨訪并進行干預(yù)對癥治療，減少、治療并發(fā)癥。

根據(jù)公開資料，目前國際上已經(jīng)有創(chuàng)新藥物獲批治療I型神經(jīng)纖維瘤病，作為中國首個且目前唯一獲批的NF1治療藥物，司美替尼的MEK靶向抑制的創(chuàng)新機制可以幫助控制瘤體體積，延緩疾病進展，是NF1藥物治療從0到1的突破。

“隨著新藥物的上市，大部分精力會集中在對于那些不能手術(shù)的叢狀神經(jīng)瘤的病人，在此基礎(chǔ)上，一方面，可以加大醫(yī)保的覆蓋，包括藥物的可及性以及注重治療后對于病人所帶來的積極的作用和影響；另一方面，可以通過一些行動和慈善基金幫助有困難的病人，提供積極的可保障的治療；此外，需要提升病人診斷的能力，并對藥物的應(yīng)用進一步評價，探索更為有效的治療方案，包括劑量、給藥時間、依從性管理?！蓖跛噺娬{(diào)。

讓“罕見病”被看見

神經(jīng)纖維瘤病往往會給患者帶來容貌和其他身體外觀上的損害，使得患者往往會受到公眾異樣的目光、歧視和孤立。對大多數(shù)公眾來說，或許從未看到過這樣的患者，因此神經(jīng)纖維瘤病的救治不只是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個社會問題，需要全社會共同努力才能解決，提高神經(jīng)纖維瘤病的疾病認知，提升罕見病規(guī)范化診療，促進社會關(guān)愛。

而這也是諸多罕見病患者面臨的同一難題。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國約有2000萬罕見病患者。隨著罕見病從臨床診斷、臨床治療、臨床研究、新技術(shù)的應(yīng)用、新型的靶向藥物或者修正藥物的出現(xiàn)和上市，如何定義罕見病，如何把它更多地納入到罕見病保障的群體中去，成為當今面臨的一個非常重要的挑戰(zhàn)。

根據(jù)《中國罕見病定義研究報告2021》定義，新生兒發(fā)病率小于1/萬、患病率小于1/萬、患病人數(shù)小于14萬的疾病劃入罕見病。其中NF1就是一種常見的罕見病，全球新生兒中的發(fā)病率約為1/3000，中國推算發(fā)病率5/100萬。

在王藝看來，罕見病有以下特點：一是遺傳相關(guān)的比例非常高；二是罕見病的起病年齡非常??；三是罕見病現(xiàn)在接近1萬種，但能夠明確病因的大概只有60%，并且基因型無法診斷；四是罕見病之所以罕見，所以臨床醫(yī)生可能對疾病不了解；五是罕見病需要做生殖醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)的咨詢；六是可治性的罕見病不到10%。

另外值得關(guān)注的是，在美國、歐洲、日本等國家和地區(qū)，I型神經(jīng)纖維瘤病已被認定為罕見病。此前的2018年5月，國家衛(wèi)健委、科技部、工信部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局五部門聯(lián)合公布《第一批罕見病目錄》，121種疾病納入目錄，這被視為中國罕見病診療與保障工作的里程碑事件。不過，I型神經(jīng)纖維瘤病未被納入上述《第一批罕見病目錄》。因此持續(xù)推動包括NF1在內(nèi)的疾病納入我國罕見病目錄對患者的治療和生活質(zhì)量改善至關(guān)重要。

王藝還提出，罕見病的納入，菜單式、目錄式罕見病只是在早期或者是開始進行相關(guān)的罕見病全程化管理的初期階段，一個比較合適的工作，但是隨著很多新興藥物的出現(xiàn)，它可能不一定在121個罕見病目錄里，所以不能代表罕見病的大量群體。

“不是目錄里面可治療的我們才保障，不在目錄里面的可治療的一樣要保障，這樣整個社會的罕見病診療、管理和保障支持的生態(tài)圈才能夠健康地成長?！蓖跛囌f。

這也意味著，需要關(guān)注所有的罕見疾病，尤其是出現(xiàn)了可以治療的靶向藥物和修正治療的罕見病，無論在不在目錄里，無論今后是以目錄的形式還是以定義的形式出現(xiàn)，都需要有更快、更有效、更適應(yīng)新型靶向和修正治療出現(xiàn)的管理保障機制，這是社會進步的重要標志。

“關(guān)愛日就是號召所有的社會力量，強調(diào)藥物規(guī)范化使用，呼吁醫(yī)保機制、保障體系的完善。具體而言，聚焦解決諸如，罕見病治療藥物是否可以進入雙通道，是否需要加快出臺相關(guān)的臨床指南、臨床路徑等，這些工作需要產(chǎn)學(xué)研醫(yī)共同努力?！蓖跛囇a充道。