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記者 季媛媛 上海報(bào)道 隨著人口老齡化程度不斷加劇，心血管疾病患病率持續(xù)上升，其中心臟瓣膜疾病是我國(guó)最為常見(jiàn)的心臟疾病之一，進(jìn)一步成為中國(guó)患者面臨的突出健康挑戰(zhàn)。

(資料圖片)

據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院發(fā)表的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》，我國(guó)瓣膜病患病率約為3.8%，即中國(guó)約有2500萬(wàn)人正遭受瓣膜病影響，其中150萬(wàn)為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，如無(wú)法得到及時(shí)正確救治，2年生存率僅為50%，5年生存率僅為20%。研究還表明，心臟瓣膜病變的風(fēng)險(xiǎn)從60歲左右開(kāi)始升高，在75歲以上人群中每8位就有1位患有中重度瓣膜疾病。心臟瓣膜疾病的防治負(fù)擔(dān)日益加重，成為亟待重視的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

如果實(shí)現(xiàn)心臟瓣膜疾病的規(guī)范化診治？在第二屆“因愛(ài)相瓣”中國(guó)創(chuàng)心峰會(huì)暨主動(dòng)脈瓣高峰論壇上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科主任王春生對(duì)表示，瓣膜病是很容易診治的一個(gè)病，可以通過(guò)聽(tīng)診、超聲心動(dòng)圖實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷。但由于目前大部分的患者為老年人，很多患者發(fā)病年齡在70歲及以上，而60歲瓣膜就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)老化，但初期并沒(méi)有明顯的癥狀。人口老齡化也會(huì)使得瓣膜病逐步凸顯。

“瓣膜用久了會(huì)老化，從目前的疾病發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)約有2500萬(wàn)人的瓣膜會(huì)病變或損壞。但也不必過(guò)于擔(dān)心，介入瓣膜的發(fā)展給臨床治療帶來(lái)了較大的改變，哪怕患者年齡達(dá)到百歲，瓣膜出現(xiàn)問(wèn)題也能解決。”王春生指出，中國(guó)的瓣膜病診療技術(shù)手段已經(jīng)和國(guó)際水準(zhǔn)齊頭并進(jìn)，唯一需要注意的就是要避免診治誤區(qū)，什么時(shí)候干預(yù)？選擇哪種方式干預(yù)最合理？這些問(wèn)題需要解決，臨床需要更規(guī)范的診治方案。

瓣膜疾病高發(fā)病、低認(rèn)知

心臟瓣膜疾病是一種物理結(jié)構(gòu)性的改變，危害大、治療難度高。心臟共有四個(gè)瓣膜，分別是主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣與三尖瓣。臨床中主動(dòng)脈瓣和二尖瓣疾病較多，如二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，三尖瓣疾病略少，而肺動(dòng)脈瓣疾病更多見(jiàn)于一些先天疾病。近年來(lái)雖然風(fēng)濕性疾病仍然是瓣膜病的主要病因，但隨著人口老齡化而出現(xiàn)的退行性的心臟瓣膜病變逐漸普遍。

心臟瓣膜相當(dāng)于心臟的一道“大門”，通過(guò)一開(kāi)一合，讓血液順利地單向流出，并阻止血液回流于剛剛離開(kāi)的心房或心室。當(dāng)“大門”遭遇疾病或老化出了問(wèn)題，應(yīng)如何盡早發(fā)現(xiàn)？

這也帶來(lái)了心臟瓣膜疾病如何預(yù)防的話題。對(duì)此，王春生指出，疾病治療的最高目標(biāo)都是實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防。對(duì)于風(fēng)濕性引起的瓣膜病而言，由于現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，即使感染風(fēng)濕也可以實(shí)現(xiàn)較好的治療，避免蔓延到心臟瓣膜。所以風(fēng)濕性引起的瓣膜病在我國(guó)一線城市的發(fā)病率已經(jīng)非常低。哪怕在基層地區(qū)，風(fēng)濕性引起的瓣膜病已經(jīng)基本上可以有效實(shí)現(xiàn)防治好。

“目前，我們面臨大量的退行性瓣膜疾病，這當(dāng)中對(duì)于老年人而言，由于高血壓導(dǎo)致的瓣膜病占很大一部分，所以我們需要幫助更多老年人防控血壓，重視血壓監(jiān)測(cè)。同時(shí)，控制代謝水平，包括糖尿病、血脂等的有效監(jiān)測(cè)都有利于緩解退行性瓣膜疾病的發(fā)生。”王春生說(shuō)，沒(méi)有一項(xiàng)措施立竿見(jiàn)影，心臟瓣膜老化是必然的趨勢(shì)，但是我們希望在很多干預(yù)措施的推動(dòng)下，即使心臟瓣膜出現(xiàn)老化、鈣化，也可以選用副作用較小的手段干預(yù)，這對(duì)于老年人壽命的延長(zhǎng)可以起到較好的幫助。

瓣膜疾病確診后，越早治療獲益越多。根據(jù)現(xiàn)有資料，目前沒(méi)有任何藥物能直接治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄，當(dāng)前臨床主要采用傳統(tǒng)外科手術(shù)和血管介入手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)需要在開(kāi)胸、心臟停跳下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)?；颊邔?duì)于高效、安全的血管介入、創(chuàng)傷微小的療法呼聲越來(lái)越高。

以主動(dòng)脈瓣狹窄為例，這是常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病之一。主動(dòng)脈瓣是確保血液正確流動(dòng)，連接心臟與全身其他器官的最后一道“門”，當(dāng)這扇門受到影響變得狹窄時(shí)，心臟只能提高運(yùn)轉(zhuǎn)功率來(lái)確保血液供應(yīng)，長(zhǎng)此以往就造成了心臟的損耗。主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病早期幾乎沒(méi)有征兆，中后期卻會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣促、頭暈、心絞痛等不適，甚至心衰。

根據(jù)China-VHD研究的分析顯示，單純主動(dòng)脈瓣反流（AR）的患者占全部中重度主動(dòng)脈瓣疾病患者的38.8%。而重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者數(shù)量約為150萬(wàn)。如無(wú)法得到及時(shí)正確救治，兩年生存率僅為50%，五年生存率僅為20%。

“主動(dòng)脈瓣疾病是一種進(jìn)展性疾病，從發(fā)生到出現(xiàn)癥狀會(huì)有相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期，甚至可長(zhǎng)達(dá)幾十年無(wú)癥狀，因此常常被低估。主動(dòng)脈瓣疾病患者一旦癥狀發(fā)作，出現(xiàn)心衰、心絞痛或暈厥等癥狀，大部分都會(huì)迅速進(jìn)展，直至威脅生命?！蓖醮荷f(shuō)，這也意味著，進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的臨床治療具有重要作用。

瓣膜疾病需規(guī)范化治療

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，針對(duì)主動(dòng)脈瓣疾病的創(chuàng)新治療方案不斷涌現(xiàn)，如從機(jī)械瓣到生物瓣、從開(kāi)胸手術(shù)到微創(chuàng)及介入治療等，為心臟瓣膜病患者提供了全新的治療選擇，也為更多無(wú)法接受外科手術(shù)的患者帶來(lái)了新的希望。

介入治療技術(shù)的應(yīng)用，為心臟瓣膜病的治療方式帶來(lái)了巨大的進(jìn)展。尤其是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣介入療法，更是著力推動(dòng)了臨床實(shí)力。廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)王焱對(duì)表示，不論是年輕患者、高齡患者，還是重度患者，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者一旦出現(xiàn)癥狀，如果不及時(shí)準(zhǔn)確干預(yù)，死亡率很高，未來(lái)的預(yù)期壽命會(huì)明顯縮短。在這樣的情況下，需要給患者進(jìn)行換瓣手術(shù)，而隨著2002年第一例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換(TAVR)手術(shù)以來(lái)，用介入的方法，不用開(kāi)胸手術(shù)把瓣膜換后，這二十多年來(lái)TAVR發(fā)展速度非常快。

“對(duì)于早期主動(dòng)脈瓣狹窄的患者治療，我們首選傳統(tǒng)外科，但是對(duì)于75歲以上的高齡患者，醫(yī)學(xué)上有很多外科系統(tǒng)的STS評(píng)分，認(rèn)為外科手術(shù)是對(duì)于這些人群體存在高危性。早期大量的臨床試驗(yàn)都證實(shí)，TAVR手術(shù)比外科不差，針對(duì)極手術(shù)高危的高齡患者可以選擇介入手術(shù)，作為外科的一個(gè)替代的治療。”王焱說(shuō)。

但是，在選擇瓣膜手術(shù)時(shí)，不少人也對(duì)于人工瓣膜的選擇較為關(guān)注，目前的人工瓣膜主要有機(jī)械瓣和生物瓣兩種，究竟該如何選擇？有臨床專家指出，生物瓣的啟用雖然能有效降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但仍然面臨耐用性的挑戰(zhàn)?？上驳氖牵陙?lái)出現(xiàn)的一些創(chuàng)新的全新生物材料，對(duì)牛心包材料進(jìn)行全封閉抗鈣化處理，干式儲(chǔ)存，已經(jīng)大大提高了生物瓣膜的性能。

根據(jù)COMMENCE研究結(jié)果顯示，隨著主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換術(shù)（AVR）擴(kuò)展到年輕群體，組織的耐久性變得至關(guān)重要。本項(xiàng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在平均年齡為65.1歲的年輕患者群中，取得了優(yōu)異的結(jié)果。使用新型 RESILIA 生物組織材料的主動(dòng)脈瓣生物瓣膜，七年內(nèi)人工瓣膜結(jié)構(gòu)性瓣膜退化(SVD）發(fā)生率較低（99.3%無(wú)SVD），97.2%的患者無(wú)需二次手術(shù)，展現(xiàn)了優(yōu)異的耐久性和血流動(dòng)力學(xué)性能，為瓣膜性心臟病患者提供了更加多樣化的治療選擇。

在另一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)瓣膜患者疾病治療費(fèi)用的研究分析中，生物瓣膜顯示出了超出機(jī)械瓣膜20%的更高的經(jīng)濟(jì)效益。由COMMENCE研究驗(yàn)證的瓣膜耐用性也將使得生物瓣置換術(shù)在臨床上擴(kuò)展到更年輕、更活躍的患者成為可能。

另外，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)SAPIEN 3球擴(kuò)瓣可用于外科手術(shù)中低危重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）治療，將滿足更多低?；颊咝枨螅⒁I(lǐng)中國(guó)TAVR治療新時(shí)代的開(kāi)啟。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院黨委書記王建安表示，近年來(lái)，隨著器械的革新、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富以及臨床術(shù)者整體操作水平的提升，TAVR技術(shù)已經(jīng)逐漸趨向成熟，數(shù)據(jù)也給到臨床醫(yī)生更多信心將TAVR用于中低?；颊撸@將為我國(guó)主動(dòng)脈瓣介入技術(shù)的發(fā)展打開(kāi)新的局面。