這本是醫(yī)院最不起眼、最不被重視的崗位和科室――編碼工作隸屬于病案室（科/部），本質(zhì)上是一種疾病分類統(tǒng)計(jì)工作，卻一度被其他醫(yī)務(wù)人員視為「?jìng)}庫(kù)保管員」。
當(dāng)然，與最不被重視如影隨形的，是其薪資待遇也常常在全院墊底。
然而，隨著病案首頁(yè)與醫(yī)保結(jié)算清單重要性的提升，這一情況正在發(fā)生改變。
「到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。」近年來(lái)，隨著DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃、公立醫(yī)院績(jī)效考核以及新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，濃縮了住院患者全部診療信息的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，作用被不斷放大。
尤其是DRG/DIP的推行，準(zhǔn)確的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算清單不僅是制定分組的基礎(chǔ)，更決定著患者的入組情況，直接影響醫(yī)院「收入」。
「得病案首頁(yè)者得天下」的聲音，一時(shí)間在醫(yī)療圈流行開(kāi)來(lái)。
而病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，除了要求臨床醫(yī)生把主要診斷和手術(shù)操作寫(xiě)準(zhǔn)確，更需病案編碼人員對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行正確分類，將其「翻譯」成機(jī)器可以識(shí)別的語(yǔ)言（編碼），才能上傳給相關(guān)部門(mén)。
病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算清單編碼的正確率由此成為各部門(mén)追逐的目標(biāo)，其后的編碼人員也被推到了風(fēng)口浪尖。
「DRG付費(fèi)時(shí)代，編碼就是錢(qián)（coding=money），編碼員成為影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。」國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所研究員、國(guó)家醫(yī)保局技術(shù)指導(dǎo)組清單標(biāo)準(zhǔn)組組長(zhǎng)焦建軍主任告訴健康界，醫(yī)院將不得不重視。
一方面，是地位提升、工資增加、領(lǐng)導(dǎo)重視，「或許編碼員的春天真的來(lái)了」；另一方面，是工作量的加大――由于衛(wèi)健委和醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的要求不同，編碼規(guī)則也存在一定差異，為了確保給到衛(wèi)健委和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)質(zhì)量，很多醫(yī)院都要進(jìn)行「雙編碼」，這就相當(dāng)于每個(gè)編碼員要做兩份工作。
作用有限、邊緣部門(mén)、老弱病殘集散地
醫(yī)生在病案首頁(yè)填完疾病診斷、手術(shù)操作之后，為方便統(tǒng)計(jì)分析，還需將這些信息按照一定規(guī)則進(jìn)行歸納、分類，使之成為一個(gè)有序的組合，形成一串字母數(shù)字代碼，而后者就是編碼員要做的。
醫(yī)生診斷是為臨床診療服務(wù)，而編碼員進(jìn)行編碼則主要是為了更好的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)，二者出發(fā)點(diǎn)不同。
在2009年開(kāi)始實(shí)施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前，在全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的應(yīng)用有限，編碼的版本也不統(tǒng)一，沒(méi)有專門(mén)的機(jī)構(gòu)來(lái)維護(hù)或升級(jí)這些編碼庫(kù)。
「當(dāng)時(shí)編碼后的數(shù)據(jù)被上傳到了衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)計(jì)信息中心，最后匯總生成一個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告或年鑒，作用十分有限，對(duì)醫(yī)院也沒(méi)什么太大的影響?！菇菇ㄜ姼嬖V健康界。
據(jù)成都市第三人民醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)與病案管理部李明介紹，當(dāng)時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)更傾向于使用財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，因?yàn)樨?cái)務(wù)數(shù)據(jù)不僅質(zhì)量更高，也能直觀反映醫(yī)院的發(fā)展情況。
「作用有限」意味著「不太重要」。作為成本部門(mén)，編碼員及其所在的病案科長(zhǎng)期處于不被重視和關(guān)注的狀態(tài)，「?jìng)}庫(kù)保管員」，是很多人對(duì)他們的印象。
「當(dāng)時(shí)的病案科都是二級(jí)科室，隸屬于信息部、醫(yī)務(wù)部等部門(mén)，不管是人員編制、職稱狀況，還是薪資待遇在醫(yī)院都屬于邊緣部門(mén)。」李明告訴健康界。
其中，包括編碼員在內(nèi)的病案工作人員多是「老弱病殘」或幾近退休人員。由于當(dāng)時(shí)對(duì)編碼準(zhǔn)確性的需求也不高，在實(shí)際操作中，常常由臨床醫(yī)生直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）系統(tǒng)內(nèi)嵌的疾病編碼庫(kù)中進(jìn)行選擇錄入。
「有些醫(yī)院甚至沒(méi)有專門(mén)的病案室或編碼人員，即使有少量病案人員，由于配置有限，編碼人員也不會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！菇菇ㄜ娬f(shuō)。
「過(guò)去我們的工作是非常輕松的，幾乎從沒(méi)有加過(guò)班，當(dāng)然工資水平也是墊底?！棺鳛橐幻幋a員，陳賀在武漢一家三甲醫(yī)院病案科工作已10年之久，他很多同事都是從臨床等其他崗位轉(zhuǎn)來(lái)的，「例如年紀(jì)大的護(hù)士，由于不能值夜班等原因，托關(guān)系進(jìn)到病案科」。
編碼員的春天來(lái)了？
改變發(fā)生在新醫(yī)改推行之后，尤其是國(guó)家衛(wèi)健委公布了公立醫(yī)院績(jī)效考核（即國(guó)考）與國(guó)家醫(yī)保局推行DRG試點(diǎn)之后。
「國(guó)考」關(guān)乎醫(yī)院的「面子」，是衛(wèi)健部門(mén)后續(xù)資源分配的重要依據(jù)，直接影響醫(yī)院的科研、項(xiàng)目、資金等實(shí)際利益。其中，三級(jí)公立醫(yī)院考核體系中，26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中有9個(gè)與病案首頁(yè)信息相關(guān)；二級(jí)公立醫(yī)院考核中，21個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中有8個(gè)與病案首頁(yè)信息相關(guān)。
DRG付費(fèi)改革則關(guān)乎醫(yī)院的「票子」，醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)保給醫(yī)院唯一的付費(fèi)依據(jù)，其190個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)中有66項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)自病案首頁(yè)。
從此之后，病案首頁(yè)直接與醫(yī)院的「名」和「利」掛鉤，病案科以及直接處理病案首頁(yè)信息的編碼員，一躍成為其中最重要的角色之一。
「編碼的準(zhǔn)確與否，直接影響著醫(yī)院成績(jī)和醫(yī)保收入?！估蠲鹘忉尩?，編碼錯(cuò)誤造成數(shù)據(jù)失真，將直接導(dǎo)致績(jī)效考核與首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)難以計(jì)算，醫(yī)保DRG不能入組或入組錯(cuò)誤，醫(yī)院無(wú)法得到應(yīng)有付費(fèi)。
李明還記得，8年前她剛當(dāng)編碼員的時(shí)候，病案室還是信息科下屬的二級(jí)科室，2019年前后，病案室直接升級(jí)為一級(jí)科室，更名為質(zhì)量評(píng)價(jià)與病案管理部，增加了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等職能，由院領(lǐng)導(dǎo)直接管理。
科室升級(jí)，待遇自然也水漲船高?！肝覀冎暗目?jī)效一直都低于院里平均績(jī)效的，現(xiàn)在均比平均績(jī)效高。」李明說(shuō)，算下來(lái)到手最少也有一萬(wàn)（稅前）――據(jù)成都市統(tǒng)計(jì)局，2020年成都市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均月工資為8705元（稅前）。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案科何平告訴健康界，2022年3月起，他們編碼員的工資將正式漲到一萬(wàn)（稅前），而之前他們只有5000元左右――2020年重慶市非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資7818元（稅前）。
除了工資的提升，還有院領(lǐng)導(dǎo)的不斷視察，甚至參加相關(guān)會(huì)議的時(shí)候有時(shí)會(huì)帶著李明和同事們，將她們推到前臺(tái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的分享，都讓李明意識(shí)到，病案與編碼的工作，與之前不同了。
「大家都覺(jué)得，或許編碼員的春天真的來(lái)了?！估蠲髡f(shuō)起她與同行們交流的感受。
這個(gè)突出問(wèn)題背后，藏著阻礙改革的風(fēng)險(xiǎn)
地位提升、工資增加、領(lǐng)導(dǎo)重視的同時(shí)，還有工作量的加大。
陳賀直言，醫(yī)院推行DRG試點(diǎn)以后，他們的工作量越來(lái)越多，醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，編碼庫(kù)也在不斷更新，醫(yī)院對(duì)編碼工作的要求也越來(lái)越高。
其中首要的就是保證編碼的準(zhǔn)確性。據(jù)陳賀介紹，醫(yī)生寫(xiě)病案有自己的習(xí)慣，有時(shí)候填寫(xiě)的疾病診斷可能并不符合編碼的原則，他們需要回去詳細(xì)閱讀病案，甚至找到臨床醫(yī)生進(jìn)行當(dāng)面溝通，幾經(jīng)討論，才能找到正確的主診斷，進(jìn)而正確編碼。
為提高準(zhǔn)確性，他們除了基本的編碼工作，還需要相互交叉審核，進(jìn)行病案質(zhì)量控制，定期開(kāi)會(huì)，討論編碼錯(cuò)誤的原因。
「甚至還要與臨床醫(yī)生開(kāi)會(huì)。」李明說(shuō)，這是為了幫助醫(yī)生們理解編碼規(guī)則，正確填寫(xiě)主要診斷與手術(shù)操作。
除此之外，由于衛(wèi)健委和醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的要求不同，編碼規(guī)則也存在一定差異，為了確保給到衛(wèi)健委和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)質(zhì)量，很多醫(yī)院都要進(jìn)行「雙編碼」。
「相當(dāng)于一份病案首頁(yè)要按照不同的規(guī)則編兩遍。」何平指出，這就相當(dāng)于每個(gè)人要做兩份工作。
然而，由于歷史原因，編碼隊(duì)伍水平一直以來(lái)都參差不齊。中國(guó)科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病案科發(fā)布的調(diào)查顯示，2018年湖北省的編碼人員中，轉(zhuǎn)崗而來(lái)的醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員占比最高，接近60%，對(duì)口的衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)人員僅占20%，另外還有22%的人員沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)背景。
實(shí)際上，病案編碼工作是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性和知識(shí)性很強(qiáng)的工作，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和編碼規(guī)則等多方面知識(shí)，技術(shù)性強(qiáng)，且過(guò)程抽象、枯燥、重復(fù)性操作多，極易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
缺乏一支強(qiáng)有力的專業(yè)編碼隊(duì)伍，無(wú)疑為住院病案首頁(yè)的正確編碼增加了不少難度，影響國(guó)家醫(yī)保DRG/DIP支付方式的改革進(jìn)程。
國(guó)家病案管理質(zhì)控中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任王怡就曾發(fā)文提示，2020年國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)其中最突出的問(wèn)題是：醫(yī)師及編碼人員未掌握主要診斷填報(bào)原則、主要診斷填寫(xiě)和編碼錯(cuò)誤。
配備不足，這個(gè)熱門(mén)崗位的需求如何滿足？
隨著三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，以及未來(lái)三年DRG/DIP的全面鋪開(kāi)，愈發(fā)重要的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算清單，將激發(fā)醫(yī)院對(duì)編碼員更高的要求與需求。
「未來(lái)我們希望醫(yī)院能夠開(kāi)發(fā)自己的大數(shù)據(jù)編碼系統(tǒng)，將許多初級(jí)的、重復(fù)性的編碼工作替代，讓人能解放出來(lái)，進(jìn)行質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)分析?！拐劶奥殬I(yè)前景，李明認(rèn)為除了工資待遇，編碼員應(yīng)該借助智能工具，不斷提升自己的質(zhì)控水平以及數(shù)據(jù)分析能力，能從數(shù)據(jù)中提煉有價(jià)值的信息，幫助臨床科室、醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理。
而何平則期望薪資水平提升以后，他能夠招到數(shù)量更多、更專業(yè)、更對(duì)口的編碼員。
據(jù)李明介紹，她曾就讀過(guò)的成都中醫(yī)藥大學(xué)公共事業(yè)管理專業(yè)下面有兩個(gè)方向，一個(gè)是醫(yī)院管理，一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)，此外還有一個(gè)衛(wèi)生信息管理專業(yè)，都是編碼崗位的對(duì)口專業(yè)。這些專業(yè)一年的畢業(yè)生數(shù)量大約在150人左右。
「實(shí)際上，只要學(xué)過(guò)病案信息管理學(xué)這門(mén)課都可以?！购纹绞侵貞c醫(yī)科大學(xué)病案信息學(xué)課程的授課老師，據(jù)他觀察，學(xué)校每年上過(guò)該課程的學(xué)生，不超過(guò)40個(gè)。
當(dāng)然具有臨床相關(guān)專業(yè)的人也符合崗位要求，「只不過(guò)少有臨床專業(yè)的人愿意干編碼的。」李明說(shuō)。
「我2014年畢業(yè)的時(shí)候，還是實(shí)習(xí)的帶教老師幫忙介紹的工作，但是我后面幾屆的師弟師妹們?cè)谛Ｕ械臅r(shí)候基本就把工作定下了，非常搶手?！箵?jù)李明介紹，其中很多本科生去的都是大型三甲醫(yī)院。
2019年江蘇省腫瘤醫(yī)院病案室相關(guān)研究顯示，我國(guó)編碼員配備嚴(yán)重不足，編碼員與床位比普遍為1:100，專業(yè)編碼人員的床位比甚至到了1:400，而在國(guó)外較發(fā)達(dá)國(guó)家，這一數(shù)字為1:10-20。據(jù)此推算，編碼員，尤其是專業(yè)編碼員的數(shù)量未來(lái)將有數(shù)十倍的增長(zhǎng)空間。
隨著相關(guān)政策的推進(jìn)，醫(yī)院對(duì)優(yōu)秀編碼員的爭(zhēng)奪將愈發(fā)激烈。
通過(guò)增加工資，重醫(yī)附一院期待吸引更多優(yōu)秀編碼員的加入?！付唐趦?nèi)如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)，我們打算將年紀(jì)大的臨床人員進(jìn)行培訓(xùn)之后，轉(zhuǎn)崗到病案室，進(jìn)行初步的編碼工作?！购纹秸f(shuō)。
「實(shí)際上，目前還處于政策前期，很多醫(yī)院還沒(méi)有真正進(jìn)行DRG付費(fèi)，一些院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)編碼工作的重要性，還沒(méi)有深切的感受?！菇菇ㄜ娬f(shuō)，真正有遠(yuǎn)見(jiàn)的院領(lǐng)導(dǎo)，都在提前儲(chǔ)備相關(guān)人才，打造高質(zhì)量的編碼隊(duì)伍。
據(jù)他預(yù)測(cè)，未來(lái)3-5年之內(nèi)，編碼員一定會(huì)成為一個(gè)熱門(mén)的崗位和專業(yè)，編碼工作的門(mén)檻會(huì)像臨床工作一樣，沒(méi)有高學(xué)歷、高水平，將無(wú)法勝任。
（應(yīng)采訪對(duì)象要求，李明、陳賀、何平均為化名）
來(lái)源｜健康界
撰文｜谷會(huì)會(huì)
監(jiān)制｜鄭宇鈞
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