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韋璐/文

隨著國產(chǎn)創(chuàng)新藥不斷獲批上市，特效神藥的相關新聞也層出不窮，在為患者帶來治愈希望的同時，其高昂的價格也扣動著公眾的神經(jīng)，這也為“特藥險”帶來生存空間。近日，金融注意到，又有保險公司推出了特藥險產(chǎn)品。

【資料圖】

據(jù)了解，這是指一類可以報銷特定藥品費用的保險產(chǎn)品，通常指向治療癌癥及罕見病的高價藥。有專家指出，其本質上是保險行業(yè)服務民生的一種微觀創(chuàng)新，若能規(guī)范運營，將惠及廣大癌癥患者家庭，并可能將其推廣價值應用到其他特效藥品目錄，進一步提高保險便民惠民施策的力度。但與此同時，其在產(chǎn)品設計、營銷理賠、運營風控等領域也尚待“破題”。

瞄準重癥特效藥，填補醫(yī)保外用藥需求空白

去年6月，網(wǎng)紅抗癌“神藥”阿基侖賽注射液上市，售價高達一針120萬元，驚動一時。

不止抗癌藥，去年11月，罕見病脊髓性肌萎縮癥的特效藥諾西那生鈉通過“國家級砍價”進入醫(yī)保目錄，而在此前，其價格也高達70萬元一針。

癌癥、罕見病的用藥問題一直困擾著患病家庭。

獨立國際策略研究員陳佳對金融表示，特藥針對特病具有非同尋常的意義。“在需求側，在我國當前的醫(yī)療保險制度體系中，癌癥治療服務涉及的特定藥品一般是不在醫(yī)保目錄中的，屬于統(tǒng)籌外自費部分；在供給側，不少特定抗癌藥物屬于進口藥品，本身價格高昂，亦不在統(tǒng)籌內。供需兩方面原因導致此類藥物市場價格高昂，百姓一旦產(chǎn)生需求，則會對家庭產(chǎn)生嚴重的財務壓力?！?/p>

當下，盡管國產(chǎn)創(chuàng)新藥也在不斷獲批上市，但其高昂的價格依然是患者走向健康的另一道阻隔。面對癌癥、罕見病醫(yī)保之外的用藥需求，保險市場的供給空白催生了“特藥險”這一險種。

據(jù)了解，“特藥險”是一類可以報銷特定藥品費用的保險產(chǎn)品，“特定藥品”通常指向治療癌癥及罕見病的高價藥。陳佳指出，相比于重疾險抗疾病與保家庭的功能定位，特藥險更注重特藥的功能性，能彌補當前市場需求空缺。

圖源：某特藥險產(chǎn)品信息

特藥險的承保期限一般為一年，百萬元保額產(chǎn)品的保費在幾十元到數(shù)百元之間，相比高昂的藥價，大多數(shù)人都可以接受，而其產(chǎn)品類別也較為多元。北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍告訴金融，目前，市場上的特藥險既包括獨立的特藥險產(chǎn)品，也包括附加在百萬醫(yī)療保險和惠民保中的責任。

前者多集中在商業(yè)保險公司。作為保險業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新的重要方面，近年來，商業(yè)保險公司的獨立特藥險嘗試相對走在前列。8月18日，昆侖健康保險推出了一款“特藥器械醫(yī)療保險”，其產(chǎn)品介紹中就寫著，涵蓋百余種腫瘤特效靶向藥費用及特定器械費用。

金融梳理發(fā)現(xiàn)，自2018年7月平安養(yǎng)老險推出“特定疾病靶向藥團體醫(yī)療險”以來，商業(yè)特藥險邁入了高速發(fā)展期。

2019年，多家保險公司的專屬特藥保險產(chǎn)品陸續(xù)面世。就頭部險企而言，太平人壽于該年7月推出“太平藥安心惡性腫瘤藥品費用醫(yī)療保險”；8月華夏人壽推出華夏醫(yī)保通（特藥版）醫(yī)療保險；9月平安人壽推出“平安i藥保癌癥特藥醫(yī)療險”。

中小險企同步抓住了機遇。2019年9月，中韓人壽推出“中韓神農(nóng)特藥醫(yī)療保險”；11月，恒安標準人壽推出“特藥通特定藥品費用醫(yī)療保險”；2020年1月，德華安顧人壽推出“特藥房惡性腫瘤特種藥品費用醫(yī)療保險”；8月，光大永明保險也推出提供抗癌特藥供給的保險產(chǎn)品“藥如意”……

上文提到的阿基侖賽注射液也已納入中國平安、泰康保險、復星聯(lián)合健康、眾安保險等50多家商業(yè)保險機構的報銷名錄。

多數(shù)惠民保納入特藥責任，打破商保孤島

“特藥險本質上是保險行業(yè)服務民生的一種微觀創(chuàng)新，若能規(guī)范運營，將惠及廣大癌癥患者家庭，并可能將其推廣價值應用到其他特效藥品目錄，進一步提高保險便民惠民施策的力度?！标惣阎赋?。

而現(xiàn)實市場上，特藥險在產(chǎn)品設計、營銷理賠、運營風控等領域尚待“破題”。

首先是產(chǎn)品設計的短板。癌癥特藥險保障期限通常只有1年，不保證續(xù)保；只能滿足患者確診一年之內的用藥需求，而終身類癌癥醫(yī)療險的市場價格要遠高于特藥險。

賠付也是一大難題。宋占軍指出，件均保費與單一賠付之間存在巨大差異，決定了特藥險必須要達到一定的規(guī)模體量才能有可能分擔賠付支出，否則或將影響產(chǎn)品的可持續(xù)性。

如何擴大參保規(guī)模體量成為相關險企亟待思考的問題。在獨立特藥險之外，附加在惠民保中的“特藥責任”或許提供了一條新思路。

承擔著“基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險”銜接者的重要角色，惠民保近年來在全國多省市如火如荼地開展。在有關部門及“國家隊”險企的推動下，參保人數(shù)不斷擴大。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，已有27個省份推出了200余款惠民保產(chǎn)品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。

憑借既往癥可?？少r、特藥目錄等特殊的產(chǎn)品形態(tài)，惠民保也吸引了地方政府、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不斷入局。

一位接近某惠民保服務運營商人士告訴金融，政府可為惠民保提供公信力背書及醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助產(chǎn)品成本測算，并將醫(yī)保系統(tǒng)與商保系統(tǒng)對接在公立醫(yī)院內實現(xiàn)一站式結算；藥企方則看重特藥目錄和惠民保流量給藥品銷售帶來促進作用，這給予商業(yè)健康險一個重要的發(fā)展契機，有望打破商業(yè)健康險發(fā)展“孤島”局面。

“在實際操作中，因為政府對特定藥品的了解有限，因此干預程度較低，通常只會提框架性要求，而保險公司普遍對此模塊專業(yè)性較為缺乏，所以往往委托第三方服務商進行惠民保的綜合運營。后者主要在框架要求的基礎上細化方案、制定特藥清單、并進行清單的動態(tài)調整，提供完整的解決方案?！鄙鲜鋈耸客嘎丁?/p>

一方面，能為險企提供一個探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新支付、風險共擔模式的機會；另一方面，既往癥可?？少r和特藥目錄的產(chǎn)品形態(tài)也能實現(xiàn)對藥企、藥房的直接導流，推動藥企銷售量增長，這種聯(lián)動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈共擔風險的模式，使惠民保有望成為連接特藥和目標患者的重要一環(huán)。

當下，惠民保在多地推出“特藥險+城市化定制”新模式，已成為負擔特藥的保險“新勢力”。

例如，阿基侖賽注射液已經(jīng)納入了蘇州蘇惠保、湖南愛民保、北京京惠保、山西晉惠保等30多個省市“惠民?！碑a(chǎn)品的特藥報銷范圍。深圳“惠民保”腫瘤特藥的商保賠付已占當?shù)靥厮庝N售量的30%-60%。

亦有地區(qū)將腫瘤高額藥械納入報銷范疇。近日發(fā)布的《2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》報告中顯示，一位罹患腦惡性腫瘤的滬惠保投保人申請使用特定高額藥械愛普盾。據(jù)悉，這是一種用于腫瘤電場治療的新型抗癌療法，每月需花費約13萬元，而滬惠保對此提供每月9萬多元的保障，讓昂貴的藥械不再遙不可及。

罕見病藥品方面，目前已有超60款惠民保產(chǎn)品對罕見病用藥提供了院外特藥責任的保障，且其中有58款產(chǎn)品將罕見病用藥及腫瘤特藥以統(tǒng)一的“正面清單”進行管理，讓罕見病患者與腫瘤患者享受同等的保障水平。

銷售渠道難題仍在呼喚解答

當前，保險公司正在批量涌入惠民保賽道。據(jù)不完全統(tǒng)計，共有80多家產(chǎn)壽險公司參與惠民保業(yè)務。值得注意的是，在每年的產(chǎn)品迭代升級中，惠民保的特藥責任保障范圍普遍呈現(xiàn)出擴大趨勢，保費卻未見明顯增長。

上述報告對2021年上線的48款續(xù)保產(chǎn)品與前一年進行對比，發(fā)現(xiàn)僅有14.58%的產(chǎn)品提高價格，58.33%的產(chǎn)品通過增加特藥責任的藥品數(shù)量擴大保障范圍，還有10.42%的產(chǎn)品增加了特藥責任。

“增量不增價”的惠民保障，也將特藥業(yè)務的盈利問題推到臺前。金融注意到，在目前參與惠民保的80多家公司中，有壽險公司34家，而財險公司共計40余家。整體而言，財產(chǎn)險公司的參與數(shù)量與參與深度都高于人身險公司。不僅如此，獨立特藥險方面，瞄準保費規(guī)模的財險公司同樣沖在一線。

但以財險思維做人身險，使亂象得以萌生。

近日，銀保監(jiān)會通報指出，部分財險公司與第三方機構合作的“特定藥品團體醫(yī)療保險”業(yè)務，將特藥消費者的藥費轉化成為保費，利用“藥轉?！鼻喇惢厮庪U。

通報一出，引得輿論嘩然。

宋占軍對金融指出，傳統(tǒng)特藥險和“藥轉?！笔遣灰粯拥模厮庪U一定是健康體投保，未來是否用藥具有很大的不確定性，是符合保險不確定性原理的；而藥轉保很多是帶病體投保的，用藥具有確定性。

這意味著有買即賠。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授于保榮對金融表示，買保險的人，有出險的、有不出險的，這是保險的大數(shù)法則，也是它存在的根本原則。藥轉保能給保險公司帶來不錯保費的收入，但是又全部賠出去了，相當于只是完成了一個“KPI”，賠本賺吆喝。

高賠付率帶來了持續(xù)的承保虧損，監(jiān)管緊急叫停之后，特藥險的銷售模式之困也在呼喚“解答”。

于保榮表示，未來特藥險很難找到完美的創(chuàng)新銷售渠道，更多是和普通保險產(chǎn)品一樣針對健康體，你買了，但是你不知道會不會出險，這也是市場驗證后的成熟規(guī)律。另外他指出，商業(yè)保險的購買率與消費者的收入有很大程度的正相關，不同收入的人群，對不確定性風險的消費態(tài)度是不一樣的。

但酒香不怕巷子深，未來特藥險可沿著更精細化的產(chǎn)品設計方向發(fā)力，提高性價比。

陳佳指出，保險公司的特藥險產(chǎn)品可在依法合規(guī)的基礎上，采用更為科學合理精算假設條件，系統(tǒng)性提升定價能力和產(chǎn)品差異化水準，隨著金融科技和大數(shù)據(jù)應用的不斷成熟深化，針對消費者的特定需求量身定制類產(chǎn)品和服務。

金融注意到，“醫(yī)+藥+保”的健康生態(tài)閉環(huán)已成為近些年來短期健康險探索的新模式。宋占軍指出，特藥險未來的發(fā)展，可以探索和健康管理機構更多融合，主動加強參保人員健康管理和定期篩查，提供參保者的購買獲得感，提升特藥險的續(xù)保留存率。

同時，海南博鰲醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理鄧之東對金融表示，隨著社會消費升級需求持續(xù)擴大，高端醫(yī)療險行業(yè)也邁入快速發(fā)展階段。當前，我國中產(chǎn)家庭數(shù)量已經(jīng)全球領先，中產(chǎn)階層的規(guī)模和群體還在持續(xù)擴大，對醫(yī)療服務水平的要求也日益提高，這些將刺激高端醫(yī)療險市場需求進一步擴大。我國高端醫(yī)療險未來可期，市場規(guī)模可達千億，這也為“特藥責任”提供了一條新通道。

“無論形式如何變遷，保險產(chǎn)品的屬性不會變化，保險姓保、惠及民生的初心不能變化，期待這個行業(yè)會有跨越式發(fā)展，更好地提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求。”陳佳說。

(編輯：韋璐)