DRG實施后，一位三甲醫(yī)院院長找到風(fēng)濕科主任說：「你看，你們科長年虧損?！?/p>
(相關(guān)資料圖)
主任答：「院長，你看我們都虧，要不你把我們撤了算了?！?/p>
這下，院長著急了：「不能撤，你們是省級重點學(xué)科，不能撤！」
這是一個發(fā)生在醫(yī)院里的真實故事，也是DRG下風(fēng)濕免疫學(xué)科發(fā)展受阻的縮影。
「從目前輔導(dǎo)的400多家醫(yī)院看，DRG下風(fēng)濕科基本都是虧損的。」DRG研究與實踐聯(lián)盟理事長左華告訴健康界。
這在某三甲醫(yī)院風(fēng)濕科主任口中也得到了印證，他對健康界表示：「2021年啟動DRG正式付費后，我們科第一個月就虧損了十多萬?！?/p>
風(fēng)濕科（也有稱風(fēng)濕免疫科）在國際上已有上百年的發(fā)展史，但在我國內(nèi)科學(xué)中卻是最年輕的一個專業(yè)學(xué)科。
風(fēng)濕免疫疾病可以分為10大類，包括100多種疾病，是綜合醫(yī)院中病種最多的學(xué)科之一。北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任栗占國曾介紹，「中國風(fēng)濕免疫疾病患者加起來超過一個億?！?/p>
這相當(dāng)于14人中，就有一人患病。
與此同時，風(fēng)濕免疫患者面臨大量未滿足的需求。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)數(shù)據(jù)顯示，中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的達(dá)標(biāo)率只有8.6%。2019年，登記注冊的風(fēng)濕免疫病?？漆t(yī)生僅7000余名，平均約每20萬人口才能擁有1位風(fēng)濕免疫疾病專科醫(yī)師。
2019年10月，國家衛(wèi)健委重磅文件落地，給風(fēng)濕免疫科帶來好消息——按照《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，三級綜合醫(yī)院原則上應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨立的風(fēng)濕免疫科室，鼓勵有條件的二級綜合醫(yī)院設(shè)立獨立的風(fēng)濕免疫科。
然而在實際落地3年后，風(fēng)濕免疫科藥占比高、檢查檢驗占比高，但操作性收入少的特征成了科室發(fā)展的最大桎梏。
尤其是在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革下，風(fēng)濕科普遍權(quán)重（RW，反映疾病資源消耗程度）、病種組合指數(shù)（CMI，代表某病組難度系數(shù)）低。
一個需求旺盛的科室為何成為了院長眼中的「問題科室」？DRG下，風(fēng)濕科的發(fā)展要怎么辦？
關(guān)注健康界 在這里讀懂中國醫(yī)療
藥占比、檢查檢驗占比難降
風(fēng)濕類疾病，被喻為「不死的癌癥」。很難根治、治療周期長、伴隨慢性疼痛，是風(fēng)濕病的特征。
作為以慢病為主的內(nèi)科科室，風(fēng)濕科有著藥占比、檢查檢驗占比高的特征。
這是因為風(fēng)濕科患者的診斷主要依賴檢查檢驗的數(shù)據(jù)，包括生化檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等）、血清學(xué)檢查（類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體C3C4、循環(huán)免疫復(fù)合物、免疫球蛋白等）、影像學(xué)檢查（X線、CT掃描、超聲、MRI掃描、PET-CT等）等。
而確診后的治療又以藥品為主。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科主任丁峰告訴健康界，內(nèi)科病基本都以傳統(tǒng)的藥物治療為主。進(jìn)入21世紀(jì)后，腫瘤、免疫等慢病是創(chuàng)新藥的研發(fā)趨勢，免疫檢查點療法（如PD-1、CAR-T等）是當(dāng)下最熱的新藥研發(fā)方向之一。
而風(fēng)濕病，多數(shù)都是因免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的疾病，恰恰是引入創(chuàng)新藥數(shù)量最多的科室之一。因此科室藥占比一直不低。
來自《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》近期刊發(fā)的文章顯示，以風(fēng)濕病最常見的代表「系統(tǒng)性紅斑狼瘡」為例，數(shù)據(jù)顯示患者每月用于疾病的支出約為1000-5000元，其中藥費占比59.49%，檢查費占比19.07%。
也就是說，患者用于藥品和檢查檢驗的治療費用高達(dá)78.56%。
在帶量采購和藥品零差率等政策下，醫(yī)院還要為人員、物力、電力的投入和藥品損耗買單。因此，藥/檢查檢驗占比較高的風(fēng)濕科，自然就更容易成為院長眼中的「成本科室」。
「吃虧」的風(fēng)濕科不僅容易虧損 而且DRG關(guān)鍵指標(biāo)也普遍不理想
對于合并癥眾多的風(fēng)濕科而言，面臨著主要診斷權(quán)重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很「吃虧」。
相對權(quán)重（RW）是DRG的一個關(guān)鍵指標(biāo)，反映的是該DRG組的資源消耗相對于其它疾病的程度。
慢性炎癥性肌肉骨骼結(jié)締組織疾患是風(fēng)濕科中常用的ADRG之一。其對應(yīng)的風(fēng)濕免疫科疾病主要為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成年型斯蒂爾病、皮肌炎、干燥綜合征等。
某市公布的2022年醫(yī)保DRG付費權(quán)重明細(xì)表顯示，涉及風(fēng)濕科常見疾病的分組，權(quán)重普遍在1以下。上述ADRG分組的權(quán)重僅在0.7535-0.8973。
但往往風(fēng)濕科患者又以疑難雜病為主，丁峰介紹，風(fēng)濕患者合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷的非常多，其疾病表現(xiàn)與皮膚、神經(jīng)、心、肝、脾、肺、腎都相關(guān)。
有風(fēng)濕科主任向健康界舉例介紹，要確診一個已經(jīng)有血液系統(tǒng)損害的紅斑狼瘡患者，一套檢查下來就得兩三千，再結(jié)合疾病本身的免疫系統(tǒng)檢查，最后治療費往往會超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
風(fēng)濕科疾病權(quán)重與科室收治患者情況不對等，一方面和學(xué)科特征有關(guān)。
DRG是按照解剖學(xué)分類，而并非醫(yī)院常見的臨床學(xué)科分類。侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)周圍軟組織的風(fēng)濕免疫疾病，往往和骨科分在同一ADRG組里。
但相比骨科，風(fēng)濕科并發(fā)癥、合并癥多，且以藥品和檢查檢驗為主、操作少，并不占優(yōu)勢。
另一方面，權(quán)重測算計算的是該DRG組的平均費用，不考慮患者的就診科室及不同級別醫(yī)院中患者病情復(fù)雜程度。
而風(fēng)濕科這一年輕學(xué)科大多分布在三級醫(yī)院，二級占比很少、基層幾乎沒有，最復(fù)雜的患者都轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科，資源消耗多，但卻因同一病組中其他科室例數(shù)多、均費低，而被攤平。
「我命由天不由我，風(fēng)濕科病組的權(quán)重不是風(fēng)濕科決定的。」左華進(jìn)一步解釋風(fēng)濕科面臨虧損的原因，一方面風(fēng)濕科患者不一定在風(fēng)濕科就診，治療不規(guī)范等原因拉低了病組次均費用；另一方面風(fēng)濕科所在的病組中，其他科室（如骨科）例均費用偏低。
病種權(quán)重普遍不高下，風(fēng)濕科的CMI值也很難提高。這是因為「某科室的CMI=∑某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)」，分母不變，分子偏小，CMI值偏低。
健康界了解到，即便是區(qū)域龍頭三甲醫(yī)院，風(fēng)濕科的CMI值也普遍不高，通常在0.8-1.1之間。
然而，作為衡量醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，CMI值屢次出現(xiàn)在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》、三級公立醫(yī)院績效考核以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點醫(yī)院5項考核指標(biāo)等多份考核文件中。
因此，醫(yī)院管理者非常重視科室CMI情況，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）副院長孟祥水曾在2022年健康界云峰會上如是介紹：
CMI值高、科室有盈余，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先發(fā)展；
CMI值高但虧損，應(yīng)當(dāng)重點扶持、優(yōu)化；
CMI值低、又虧損，應(yīng)當(dāng)適度限制，使科室處于合適的規(guī)模。
（詳見《醫(yī)院科室大幅虧損？DRG/DIP后，學(xué)科建設(shè)怎么辦？》）
所以擺在科主任面前的難題在于，風(fēng)濕科不僅容易虧損，而且DRG中的關(guān)鍵指標(biāo)（如權(quán)重、CMI、平均住院日等）也普遍不理想。
同樣的困難不僅存在于風(fēng)濕科中。
武漢大學(xué)人民醫(yī)院（又名湖北省人民醫(yī)院）副院長沈波告訴健康界，風(fēng)濕科手術(shù)操作少，以藥物治療為主，在DRG和藥品零加成下肯定是虧的。
「風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科等大內(nèi)科都將面臨這一問題?！股虿ń榻B。
科主任擔(dān)心：虧損會影響學(xué)科發(fā)展和科室建設(shè)
健康界了解到，有醫(yī)院出于運營和管理考慮，僅設(shè)置了風(fēng)濕科門診，但并沒有病房。
有醫(yī)院管理者告訴健康界，風(fēng)濕科患者不僅平均住院日長，又以服藥為主。而藥品零加成下，醫(yī)院的收入主要來自檢查檢驗和醫(yī)療服務(wù)費用。
「手術(shù)科室的病床一年產(chǎn)值一兩百萬。但是內(nèi)科科室每天只能收幾十塊錢床位費的話，醫(yī)院運營效率會受很大影響。」上述管理者介紹。
但在臨床看來，醫(yī)院設(shè)置風(fēng)濕科病房，有其必要性。丁峰介紹，風(fēng)濕病不是單純的慢性病。穩(wěn)定期患者，長期居家服藥沒問題。但是總有控制不好、急性發(fā)作的病人。而且，風(fēng)濕科患者治療過程中往往都要服用免疫抑制劑，容易引發(fā)合并感染的副作用。
「風(fēng)濕科患者出現(xiàn)了感染，不能推到感染科去，因為患者往往還會合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷等，治療很復(fù)雜?！?/p>
風(fēng)濕科不受重視，還體現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)培場景中。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科是山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年培訓(xùn)全科醫(yī)師和風(fēng)濕科?？漆t(yī)師50余名。
丁峰介紹，醫(yī)院給風(fēng)濕科的規(guī)培醫(yī)生不算多，但是按要求風(fēng)濕科規(guī)培時間為3個月，和心臟科、肝臟科這些大科室是一樣的。有規(guī)培主任不理解道：「你們這個『小科室』，還能有這么長的規(guī)培時間？」
丁峰總半開玩笑地回答：「你搞錯了！光規(guī)培風(fēng)濕科這一門，就能學(xué)好了?！?/p>
言下之意是，風(fēng)濕科表現(xiàn)和身體各部位相關(guān)，真正想做好，不是容易事兒。
DRG全城「同病同價」的設(shè)計本是為了推動分級診療——合理促進(jìn)常見病、輕癥患者有效流向二級或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是在風(fēng)濕科，這一設(shè)想似乎也很難實現(xiàn)。
「不是不想轉(zhuǎn)，但基層能力有限。」丁峰無奈道。
一組2019年的數(shù)據(jù)顯示，我國2400多家三級醫(yī)院中，僅1/3的醫(yī)院有風(fēng)濕免疫?？?，當(dāng)年全國擁有風(fēng)濕免疫專科的醫(yī)院僅1100多家。也就是說全國72%的風(fēng)濕免疫?？萍性谌夅t(yī)院，基層儲備不足。
對于定位于治療急危重癥的三甲醫(yī)院來說，收治紅斑狼瘡等并發(fā)癥多的疾病，醫(yī)院反而虧損更嚴(yán)重。
科室虧損，不免讓科主任擔(dān)心是否會影響學(xué)科發(fā)展和科室建設(shè)。
有科室主任對此很困惑，學(xué)科建設(shè)跟DRG付費的要求不一致：風(fēng)濕科關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征更賺錢，但光收關(guān)節(jié)炎的病人，風(fēng)濕科的未來是沒前途的。
圍繞著風(fēng)濕免疫科的現(xiàn)在與未來，健康界推出系列報道，請關(guān)注明天發(fā)布的《跟醫(yī)保溝通，風(fēng)濕免疫科要抓住哪些要點？》。
標(biāo)簽： 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫 三甲醫(yī)院
熱門
Copyright 2009-2017 © www.xdqnw.com All Rights Reserved 豫ICP備2020035338號-5
現(xiàn)代青年網(wǎng) 版權(quán)所有 聯(lián)系郵箱：99 25 83 5@qq.com
