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在我國(guó)進(jìn)行的各項(xiàng)改革中，醫(yī)療體制改革一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。2019年是醫(yī)改持續(xù)攻堅(jiān)年，作為醫(yī)改的支柱之一，醫(yī)藥行業(yè)必將迎來(lái)深刻變革。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》)，部署了兩大方面共36項(xiàng)重點(diǎn)工作。其中涉及保險(xiǎn)的內(nèi)容包括：擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn);加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn);取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。

近十余年來(lái)，隨著新醫(yī)改的啟動(dòng)以及一系列國(guó)家政策的推動(dòng)，商業(yè)健康險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等領(lǐng)域獲得發(fā)展，取得階段性探索成果，在基本醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性保障與公立醫(yī)療的多層次延伸服務(wù)方面有了突破性進(jìn)展。

商業(yè)健康險(xiǎn)助力公立醫(yī)療

大健康時(shí)代呼嘯而至，新醫(yī)改重任在肩。自“健康中國(guó)”戰(zhàn)略提出后，商業(yè)健康險(xiǎn)保持高速發(fā)展勢(shì)頭，目前保費(fèi)在5000億元規(guī)模，到2020年保費(fèi)可能沖破8000億元達(dá)到1萬(wàn)億元，有望超過(guò)車險(xiǎn)成為非壽險(xiǎn)類的第一大險(xiǎn)種。增勢(shì)迅猛的商業(yè)健康險(xiǎn)已成為深化醫(yī)藥與醫(yī)療體制改革的“生力軍”，而如何更好地將其與基本醫(yī)保結(jié)合，提升醫(yī)保效率和消費(fèi)者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)是醫(yī)療界與保險(xiǎn)界一直在思考的問(wèn)題。

對(duì)于公立醫(yī)療系統(tǒng)如何與社會(huì)力量合作以及接納新業(yè)態(tài)所提供的服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年認(rèn)為，健康險(xiǎn)在公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有很大拓展空間。在公立醫(yī)院的改革中，允許公立醫(yī)院提供不超過(guò)10%的特需醫(yī)療服務(wù)以滿足多層次、多樣化的服務(wù)，但現(xiàn)在特需服務(wù)在全國(guó)的公立醫(yī)院中占比不足4%，如在國(guó)際部、體檢部、健康管理中心、特需服務(wù)部，公立醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以尋求在這些領(lǐng)域的有效協(xié)同。

“商業(yè)健康險(xiǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)要和醫(yī)保的目標(biāo)市場(chǎng)有所區(qū)別，健康險(xiǎn)應(yīng)把服務(wù)需求集中在中高端人群，跟醫(yī)保形成差異化的服務(wù)。”南開(kāi)大學(xué)教授朱銘來(lái)對(duì)健康險(xiǎn)發(fā)展提出建議，從盈利模式角度來(lái)講，未來(lái)健康險(xiǎn)的發(fā)展不應(yīng)單純專注于產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和銷售，而要建立醫(yī)療服務(wù)、藥品供給、健康管理產(chǎn)業(yè)鏈，險(xiǎn)企和醫(yī)藥企業(yè)之間應(yīng)該進(jìn)行高度整合。如此看來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展必定與公共醫(yī)療與醫(yī)藥服務(wù)融合共生，這與新醫(yī)改的發(fā)展路徑相一致。

值得注意的是，此次《任務(wù)》在明確加快發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的同時(shí)，還提出要完善商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度。發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療和保險(xiǎn)本應(yīng)是一體，但我國(guó)目前的監(jiān)管體系和財(cái)務(wù)制度尚不支持這種模式。朱銘來(lái)提出，在新的國(guó)家醫(yī)改和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃指引下，商業(yè)健康險(xiǎn)的定位發(fā)生了較大變化，但監(jiān)管方面并沒(méi)有單獨(dú)的法律出臺(tái)，只有2006年由原保監(jiān)會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》。監(jiān)管制度對(duì)于醫(yī)改在政策約束層面的突破至關(guān)重要，只有打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)企業(yè)之間的制度之“墻”，才能使二者建立密切的合作模式。

大病保險(xiǎn)向貧困人口傾斜

去年，電影《我不是藥神》引發(fā)的關(guān)于我國(guó)醫(yī)療體制改革的爭(zhēng)論猶縈于耳。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一在于，現(xiàn)有醫(yī)療體制下個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比重過(guò)大。家庭成員一旦遭遇重大疾病，由于治療的醫(yī)藥費(fèi)不能達(dá)到全額報(bào)銷，且只有納入醫(yī)保范圍的藥品和治療品才能享受一定程度的報(bào)銷，病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常過(guò)大。

普通家庭都可能因病致貧，更何況處于貧困線上的人口。作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)對(duì)于罹患重疾的家庭而言可謂真正的福利制度，不僅提高了參?；颊叩谋Ｕ铣潭?，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也強(qiáng)化了健康扶貧力度。在今年的醫(yī)改任務(wù)中，“取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線”也被確立為工作重點(diǎn)之一。

據(jù)記者了解，目前全國(guó)多個(gè)地區(qū)針對(duì)這項(xiàng)工作已經(jīng)開(kāi)始積極行動(dòng)。云南省加大了大病保險(xiǎn)的傾斜支付力度，在對(duì)農(nóng)村貧困人口降低起付線50%、提高支付比例5個(gè)百分點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步提高并取消封頂線。該省重點(diǎn)聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困人口，大病保險(xiǎn)資金重點(diǎn)用于降低貧困人口起付線和提高報(bào)銷比例。甘肅省調(diào)整了“十條健康扶貧驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)”，農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)降低起付線至少50%、支付比例提高至少5個(gè)百分點(diǎn)、逐步提高并取消封頂線，建檔立卡貧困人口合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)到85%。

而在政府財(cái)政部門(mén)對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金投入之外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于緩解重大疾病患者經(jīng)濟(jì)壓力所發(fā)揮的作用與日俱增。一方面，保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上，充分發(fā)揮了專業(yè)化的運(yùn)作管理水平與風(fēng)險(xiǎn)管控能力。另一方面，保險(xiǎn)公司推出的商業(yè)大病保險(xiǎn)如重疾險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上為患者又密織了一張“保護(hù)網(wǎng)”。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)助力應(yīng)對(duì)老齡化

我國(guó)的人口老齡化已經(jīng)是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。目前，我國(guó)65歲以上的老年人口數(shù)量為1.5億人，超過(guò)全國(guó)人口總數(shù)的十分之一，同時(shí)，我國(guó)失能和半失能的老人數(shù)量已超過(guò)4000萬(wàn)。應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題，是我國(guó)醫(yī)改砥礪前行、縱深推進(jìn)過(guò)程中必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)作為健康險(xiǎn)的又一主戰(zhàn)場(chǎng)，也是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。《任務(wù)》也將擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)列為2019年的重點(diǎn)工作。2016年，人社部發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)，在青島、上海等15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2018年，試點(diǎn)城市之外的地區(qū)也開(kāi)始引入長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

在諾華制藥亞太、中東和非洲區(qū)負(fù)責(zé)人兼諾華集團(tuán)(中國(guó))總裁尹旭東博士看來(lái)，醫(yī)改破題老齡化問(wèn)題，要以基層為依托，逐步建立具有中國(guó)特色的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，制度推進(jìn)過(guò)程中需要在籌資、服務(wù)、支付方式等方面進(jìn)一步完善。作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資需根據(jù)各地的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況和未來(lái)的發(fā)展情況，探索如何形成專項(xiàng)護(hù)理資金保障渠道。

經(jīng)驗(yàn)證明，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的逐步推進(jìn)，老年人獲益的同時(shí)可以緩解醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)?；饓毫Α１热?，日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)1995年至1999年增長(zhǎng)率在1.4%至5.6%之間浮動(dòng)。日本自2000年開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，此后雖然人口老齡化加重，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求期望不斷提高，但國(guó)民醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率基本保持在2%的水平。

商業(yè)保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，承擔(dān)了經(jīng)辦管理服務(wù)職責(zé)。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁宋福興認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要發(fā)揮在專業(yè)技術(shù)、精算等方面的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)使“保險(xiǎn)保障+健康管理”相結(jié)合，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)全面保障。